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Consentimiento informado para embarazadas

Consentimiento informado para embarazadas

Yo,
Nombre completo(Obligatorio)

doy mi consentimiento para participar en este programa de entrenamiento dirigido por Ester Castillo.

Beneficios
La participación en un programa regular de actividad física se ha demostrado que produce cambios positivos en un número de sistemas y órganos del cuerpo. Estos cambios incluyen una mejora de la eficacia cardiovascular y un mantenimiento en la fuerza muscular que la futura madre agradecerá durante el parto y postparto. Reduce el riesgo de padecer diabetes gestacional. Controla la ganancia de peso de la madre sin afectar al peso del bebe y ayuda en la mejora del concepto corporal.

Riesgos
Reconozco que hacer ejercicio lleva asociado un cierto riesgo para el sistema musculoesquelético (torceduras, esguinces) y para el sistema cardiorrespiratorio (mareos, molestias al respirar, ataques cardiacos). Aquí certifico que no soy consciente de sufrir ningún problema médico (excepto los anotados abajo) que pudiera incrementar el riesgo a sufrir una enfermedad o lesión como resultado de mi participación en un programa regular de ejercicio físico.

Nota: para ser capaces de ayudarle en el desarrollo de un programa adecuado de entrenamiento beneficioso para usted necesitamos que sea honesta en sus respuestas.

DD barra MM barra AAAA
¿Embarazo normal o de riesgo?(Obligatorio)
¿Tiene el consentimiento del médico para hacer ejercicio?(Obligatorio)

HISTORIAL MÉDICO ORIENTATIVO E INFORMATIVO PARA LA ENTRENADORA

Conteste SI o NO y especifique en caso de que la respuesta sea SI

¿Es su embarazo múltiple o de riesgo?(Obligatorio)
¿Sufre de hemorroides, prolapso vaginal o incotinencia cuando estornuda o se rie?(Obligatorio)
¿Sufre de hipertensión o hipotensión?(Obligatorio)
¿Tiene ciática?(Obligatorio)
¿Sufre hemorragias genitales o varices bulbares?(Obligatorio)
¿Sufre problemas de equilibrio?(Obligatorio)
¿Sufre de insuficiencia cardíaca, latido rápido, irregular o soplo en el corazón?(Obligatorio)
¿Tiene calambres diarios o nocturnos?(Obligatorio)
¿Cree que podría estar sufriendo de una depresión preparto?(Obligatorio)
¿Tiene enfermedad o desorden pulmonar?(Obligatorio)
¿Tiene asma?(Obligatorio)
¿Sufre diabetes gestacional?(Obligatorio)
DOLENCIAS ACTUALES (Ponga localización, duración e intensidad de 0 a 10)
Localización
Duración (Tiempo)
Intensidad (De 0 a 10)
 

Preguntas sobre el EJERCICIO FÍSICO.
Marque las casillas con las que se sienta más identificada

Hago ejercicio durante el embarazo(Obligatorio)
He hecho ejercicio antes del embarazo(Obligatorio)
Ama de casa (solo hago ejercicio limpiando, recogiendo, haciendo recados, etc...)(Obligatorio)
Nunca he hecho ningún tipo de deporte o ejercicio(Obligatorio)
Solo he realizado ejercicios de yoga y relajación(Obligatorio)
Otro ejercicio(Obligatorio)

NOTA: Este cuestionario/evaluación médica no intenta reemplazar cualquier otro test/evaluación/cuestionario médico, o los servicios de mi médico de cabecera.

La beneficiaria de este documento, en este caso Ester Castillo Urquízar, está liberada de cualquier acto de negligencia u omisión. La clienta se da cuenta y acepta los riesgos de hacer ejercicio con o sin su hij@ y se hace cargo del bien estar de los dos.

Email(Obligatorio)
En granada a,
DD barra MM barra AAAA

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